Nedslag fra seminaret ‘Frontiers in safety’ med Hollnagel og Sutcliffe

FRONTIERS IN SAFETY
Center for Kvalitet havde den 20. april i samarbejde med SDU og Sygehus Sønderjylland inviteret Professor Erik Hollnagel og Professor Kathleen Sutcliffe til at holde et seminar om hvordan, der i fremtiden bør arbejdes med sikkerhed og kvalitet i sundhedsvæsenet.

Når sikkerhed ikke er sikkerhed – Erik Hollnagel

Professor Erik Hollnagel fortalte i sit indlæg ‘When Safety is not Safety: A Resilient Health Care Perspective’ om Sikkerhed–II, hvor man i sikkerheds- og kvalitetsarbejdet lærer af sine fejl, men også begynder at forstå organisationens rutiner, så man kan optimere disse og dermed imødegå uhensigtsmæssigheder, før de kan føre til fejl og manglende kvalitet.
Se Erik Hollnagels præsentation (PDF)

Organizing for Resilience – Kathleen Sutcliffe

Dette var også i fokus hos professor Kathleen Sutcliffe, der på baggrund af forskning indenfor kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsenet kunne fortælle, at der hidtil er blevet arbejdet med kvalitet, sikkerhed og udviklingen på det tekniske område som bedre operationsteknologi, nye behandlingsformer og fokuseret træning. Den tekniske udvikling blev efterfulgt af standardiserede procedurer med checklister, proces og kvalitets måling.

Men hvis der skal ske yderligere udvikling i fremtiden, skal der ifølge Professor Sutcliffe, arbejdes med personalet i frontlinien. Hvordan interagerer personalet med hinanden og hvordan organiserer de deres daglige arbejde – altså de daglige rutiner.

De tekniske og proceduremæssige udviklingstiltag havde til hensigt at ensrette arbejdsgangene, men for meget ensretning og standardisering kan også gå ud over sikkerhed og kvalitet, da patienter er forskellige og konteksten også ofte vil være det. Derfor anbefalede Professor Sutcliffe, at der i fremtiden arbejdes med standardiseringer, hvor det er hensigtsmæssig, men i stedet for at reducere patienter til at passe ind i en særlig kategori, bør sundhedsvæsenet fremover justeres, så det kan håndtere forskellighed og uforudsigelighed.

Forskning fra USA viser, at de sygehuse der havde de laveste mortalitetsrater, ikke var de sygehuse, der havde færrest fejl eller utilsigtede hændelser men de sygehuse, der var hurtige til at reagere på fejl og krisesituationer.
Se Kathleen M. Sutcliffes præsentation (PDF)

Lægefaglig Direktør Bjarne Dahler-Eriksen sluttede seminaret af med et blik ind i et dansk sygehus, og hvordan de arbejder med Sikkerhed–II, variabilitet og håndtering af fremtidens udfordringer.

Luk menu